Huiblog

Sinds vele jaren volg ik via publicaties, beurzen en congressen de ervaringen met invoering van zorginformatiesystemen zoals EPDs/ZISsen. Met een deskundige blik van buiten kun je je verbazen, verbijten en soms ook verheugen over de leercurve, die soms op een achtbaan lijkt met loopings achterover.

Als het gaat om de cruciale elementen die bij systeemimplementaties aandacht verdienen, heeft men het treintje wel bijna compleet.

Zo wordt leiderschap (of in ieder geval directe betrokkenheid daarbij) nu meestal door het hoogste echelon ingevuld. Wat dat betreft is de line-up bij het congres ‘Invoering van Geïntegreerde Digitale Ziekenhuis Informatie Systemen’ treffend. Leiderschap moet uiteraard wel stoelen op kennis van zaken en niet op de positie op de apenrots. Wat dat betreft spreken presentaties van dergelijke leiders vaak boekdelen.

Gaan werken met een EPD/ZIS vergt meer dan een handvol enthousiaste IT-ers (werkvloer moet mee ontwerpen), is niet altijd een feestje voor zorgprofessionals (standaardisatie) en vereist ervaring met project management van complexe multidisciplinaire processen (externe sourcing, planning). Inmiddels open deuren, die vooral open moeten blijven staan.

Dat het operationeel beheer van een systeem al bij de ontwikkeling moet worden meegenomen en niet pas na de live gang ‘over de heg moet worden gegooid’ (een voorbeeld uit de lezing ‘Ziekenhuizen beter maken’) is wat mij betreft ook zo een open deur.

Ik vraag me af waarom jaarlijks nog verschillende seminars aan die open deuren gewijd moeten worden. Geldt ook hier het ‘gooi maar over de schutting’- principe, waarbij er van wordt uitgegaan dat wat niet baat, ook niet schaadt? (maar wel het programma vult?) Volgens mij is het zorgveld niet meer in de oriënterende fase en zijn er inmiddels wel meer specifieke onderwerpen die doelgerichte aandacht verdienen (standaarden, validatie, beveiliging, devices). Langzamerhand verschuift de focus nu wel naar bredere toepassing en ontsluiting (portals, zorgpaden).

In gesprek met Martin Harris van Cleveland Clinic vertelde hij dat met name de potentie van big data mining voor het ontwikkelen en verbeteren van nieuwe effectieve therapieën, volgens hem de driver moet zijn om zonder dralen met bewezen gestandaardiseerde en geïntegreerde systemen patiënt gecentreerde processen vast te leggen, te ondersteunen en op termijn te gaan aansturen. Overigens vertelde hij ook dat de vereiste zorgtransparantie volgens de Patient Protection & Affordable Care Act (door middel van EPDs) niet alleen met de carrot van benefits tot stand zal komen, maar dat daarvoor ook de stick (van overheidsingrijpen) noodzakelijk zal zijn.

Er is al veel bijgeleerd over grote systeem implementaties in de Nederlandse zorg-ICT maar er blijven helaas ook stenen liggen om herhaald tegen te stoten (schoenmaker blijf bij je leest – een ziekenhuis is geen softwareontwikkelaar: à € 24 mio). Gewoon doorgaan en goed opletten is het devies. Ofwel: ‘Wie gelooft in maakbaarheid, heilstaten … eindigt als een cynicus. Wie gelooft in doormodderen doet vandaag z’n best, slaapt er een nachtje over en probeert het morgen weer opnieuw.’ (column Tiggelaar in NRC van 04aug2012).

Patiëntveiligheid? Schrijf dat maar op je buik!

Het is niet moeilijk om met een paar kopregels uit (e)media de relevantie van patiëntveiligheid aan te duiden. Een greepje uit de afgelopen weken:

‘Vrouw klaagt MediRisk aan’, ‘Veiligheid niet in geding door Indiaas OK-personeel’, ‘Noodstroom ziekenhuizen steeds vaker problematisch’.

Zo snapt ook iedereen de noodzaak van een goede methode om die veiligheid te bereiken. Maar dan blijken schijnbaar eenvoudige vragen niet makkelijk te beantwoorden: In een ziekenhuis wordt je toch altijd beter gemaakt? Het ziekenhuis is toch verantwoordelijk voor een veilige organisatie? Dokters zijn toch verantwoordelijke professionals?

Dat is allemaal waar, maar wat er precies bedoeld wordt is afhankelijk van wie de vraag stelt en wie hem beantwoordt: zorgontvanger (patiënt), zorgafnemer (verzekeraar), zorgverlener (arts) of zorgaanbieder (instelling). Of een van de overige betrokkenen in dit circus zoals patiëntenverenigingen, beroepskoepels, politieke partijen, inspectie, onderwijs en wetenschap en leveranciers.

Betekent dit dat je patiëntveiligheid dan wel op je buik kunt schrijven? Op zich is dat een goed idee. Eigen regie door de patiënt, onconventionele middelen en het communiceren van de boodschap tussen alle schakels in het zorgproces is precies wat nodig is om missers tot een minimum te beperken.
Overigens zal absolute patiëntveiligheid altijd wel een utopie blijven, simpelweg omdat omstandigheden permanent veranderen en verwachtingen en definities zich daar aan aanpassen.

Maar met een goed (kwaliteits-, veiligheids-) managementsysteem kun je in ieder geval constant samenwerken aan verbetering. Dat doe je door een procesbenadering, met heldere definities en doelen, beschikbaar stellen van middelen, inzet van mensen met hun eigen taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden, door meten van uitvoering en uitkomsten, analyse en bijstellen van uitgangspunten. En dan is er nog zat te doen: openbaarheid, uitwisselingsplatformen, …

Maar eerst: iedere zorginstelling een VMS in 2012.

Terwijl ik een nieuwsbericht las over de rol van (ziekenhuis)apothekers bij het verbeteren van zorg, moest ik opeens denken aan de herhaalde klaagzang over administratieve lasten en controledruk in de zorg.

In het artikel dat ik las ging het o.a. over ‘team based care’ en ‘individualized patient instructions’ en meer open deuren, tenminste voor diegenen die zich bezig houden met patiënt gerichte, integrale zorgverlening.
What’s new, dacht ik, maar tegelijkertijd schoot me een blog te binnnen die ik voor het weekend las over ‘Flitspalen in de zorg’.

Als er voor mij als geïnteresseerd toeschouwer van de zorg al zoveel best practices vanzelf spreken, waarom lijken er op anoniem systeem- en organisatieniveau dan nog zoveel gebreken te bestaan en fouten voor te komen, die gedetailleerde controles uitlokken?

Bij uitstek is zorgverlening mensenwerk, gebaseerd op vertrouwen. Maar waar mensen werken, worden fouten gemaakt. En die dragen, bij een toenemend beïnvloed (social) en geïnformeerd (media) publiek, niet bij aan het noodzakelijk vertrouwen in het systeem. De goeien en de kwaaien enzo …

Hoe frustrerend ook voor de individuele arts, verpleegkundige, assistent of therapeut, voor gerechtvaardigd vertrouwen in verantwoorde zorg werkt men noodzakelijkerwijs als collectief met toetsbare normen voor allen.

Dat betekent natuurlijk niet dat op alle slakken zout gelegd moet worden. Vanuit begrip van en voor (de organisatie van) het zorgproces en met een duidelijke visie op kwaliteit(-verbetering) zal de inspecteur/auditor de relevante eisen toetsen en de uitkomsten wegen. En ‘bekeuren’ waar nodig, want 135 is te hard. Keihard.

Het rapport ‘Verkenning Sturingsmodaliteiten …’ opgesteld door Plexus in opdracht van de Regieraad Kwaliteit van Zorg moest praktische handvatten leveren voor alle sectoren van de zorg om veiligheidsrisico’s te beperken. Waar de zorg al overspoeld wordt door programma’s, initiatieven, richtlijnen, systemen en andere instrumenten met ditzelfde doel, zijn praktische handvatten voor alle zorgsectoren zeer welkom. Misschien is het een kwestie van definities, maar aanbevelingen als ‘stuur …’ of ‘integreer …’ zijn mij niet praktisch genoeg. Gelukkig zijn er alternatieven.

De transparantie in de totstandkoming en uitvoering van de opdracht is te prijzen. In het wereldje van de academische adviesbureaus (of adviserende academies?) weet men elkaar en elkaars geschriften (terug) te vinden. Maar vele referenties mogen dan op gedegen onderzoek wijzen en voor leestips zorgen, daarmee worden nog geen wetenschappelijk toetsbare modellen gebouwd.

Wat kunnen we verder lezen in dit rapport?
Eenvoudige veiligheidsnormen zijn ongeschikt voor onzekere, ambigue of complexe risico’s. Er zijn verschillende stadia van veiligheid, waar volgordelijke sturingsmodaliteiten bij passen. Sturingsmodaliteiten zijn meer dan alleen instrumenten, maar zijn te categoriseren in één van de vier, in toenemende mate samenhangende, ‘Plexus-pijlers’: meten en monitoren, verantwoordelijkheden en aansturing, optimaliseren van processen en organisatiecultuur. En o ja, de bestuurlijke context (in/extern) is ook nog van belang.

Dat zal allemaal wel, denk ik dan , maar waar blijven die praktische handvatten? Veel van wat ik lees was al bekend en wordt nu eens in andere tabelletjes gepresenteerd. Moeten er soms Plexus-pijler indicatoren worden ontwikkeld? En waar een nieuwe invalshoek wordt gesuggereerd (de ‘modaliteiten’) ontbreken de definities, die cruciaal zijn in ieder besturingsmodel. Zie de opmerking in het rapport over de discussie over de afbakening tussen patiëntveiligheid en kwaliteit. Veiligheid is niet los te zien van kwaliteit.

Dus waarom niet eenvoudig doorwerken met de bestaande managementmodellen, gebaseerd op ISO 9001: INK, HKZ, NIAZ, NTA8009:2011, prEN15224. Dan heb je een bekende structuur waarmee zorgbestuurders integraal hun zorgaanbod kunnen definiëren, risicobeoordeling toepassen (voor alle! typen risico’s) – PLAN, mensen, middelen en methoden inzetten – DO, meten en monitoren – CHECK, en verbeteren naar een volgend veiligheidsniveau – ACT. Nog iets vergeten?

In sectoren waar men de luxe heeft gehad om organisatieprocessen te analyseren en verbeteren (bijvoorbeeld met Lean 6Sigma), is dat een eenvoudige maar bloedserieuze les die men geleerd heeft om verspilling tegen te gaan. Verspilling – van inzet, middelen, motivatie, veiligheid – ontstaat door suboptimaal vormgegeven (overgereguleerde) of slordig uitgevoerde activiteiten en ongecontroleerde uitkomsten.

NTA8009:2011, aanvulling op :2007

Op 15 september 2011 is NTA 8009:2011 gepubliceerd. Met NTA 8009:2011, kunnen ziekenhuizen hun VMS verder door ontwikkelen op de onderwerpen Communicatie, Management van derden en Beheersmaatregelen.

De Nederlandse Technische Afspraak (NTA) beschrijft de basiseisen voor een veiligheidsmanagementsysteem (VMS) voor ziekenhuizen en instellingen die ziekenhuiszorg verlenen. Ook andere gezondheidszorginstellingen die een VMS willen implementeren, kunnen gebruik maken van de eisen aan het VMS zoals in deze NTA beschreven.

NTA 8009 vormt de basis voor externe toetsing van het patiëntveiligheidsbeleid van ziekenhuizen.

NTA8009 is, net als bijvoorbeeld de norm voor Informatiebeveiliging in de zorg NEN7510, een eenvoudig managementsysteem volgens de bekende kwaliteitscirkel ‘plan – voer uit – controleer – verbeter’. Gebaseerd op de al langer bestaande internationaal erkende norm ISO9001, is NTA8009 met deze 2e uitgave nu compleet gemaakt.

Meteen goed invoeren en (laten) uitvoeren – management van derden.

De opgave is nu om niet overhaast met standaard protocollen, maar wel snel en met input van en beoordeeld door de werkvloer die risico’s aan te pakken die van invloed zijn op patiëntveiligheid.

Nieuw en specifiek voor NTA8009:2011 is het Management van derden. De recente informatiebeveiligingsincidenten met Diginotar en de Miljoenennota 2011 toonden het belang hiervan weer eens grondig aan.

Hopelijk zullen ziekenhuizen (en andere zorginstellingen) na invoering van NTA8009:2011 niet meer verwijzen naar leveranciers van scopenreinigingsmachines of installatiebedrijven. Omdat kwaliteitsniveaus, risico’s en calamiteitenmanagement in kaart zijn gebracht, georganiseerd en getoetst.

‘Dat kan toch niet waar zijn’ is vaak de eerste emotionele gedachte of uitroep, wanneer een ziekenhuis in het nieuws komt met een falend systeem waardoor patiënten, bezoekers of medewerkers risico’s hebben gelopen. De 2e gedachte zou dan moeten zijn: wat is er nou precies gebeurd?

Zorgsystemen die kunnen falen

Bij ‘systemen’ denkt men dan vaak aan ICT-systemen, computers dus (PCs, laptops, netwerken). Dit is echter een beperkte kijk op het begrip systeem. Een systeem kan men completer zien als een samenhangend geheel van mensen, middelen (apparaat, installatie, computer, gereedschap) en procedures (werkinstructies, gebruiksaanwijzingen, trainingen, protocollen).
Dus ook scopenreinigers, liftinstallaties, noodstroomvoorziening, toegangspasjes en de OK-gereedschapset zijn als systeem op te vatten. Waarbij falen dan door een manco aan één van de 3 aspecten (of een combinatie daarvan) kan optreden.

of toch niet?

Kan het niet waar zijn dat iets fout gaat? Wat gebeurt, is waar, lijkt mij. Begrip tonen voor fouten (waar mensen werken …) en omstandigheden (kinderziektes heb je altijd) klinkt aardig en kan functioneel zijn om in gesprek te blijven. Maar dat is iets anders dan manco’s accepteren en overgaan tot de orde van de dag.

We testen wel, maar de praktijk kun je toch nooit nabootsen – vz. RvB groot ziekenhuis

Enige tijd geleden sprak ik een RvB-voorzitter van een groot ziekenhuis. Volgens deze was het niet mogelijk om op voorhand een nieuwe praktijksituatie te testen. Inderdaad, in een semantische discussie is de praktijk per definitie de finale praktijktest. Toch valt er met een gedegen introductie-testplan gebaseerd op vastgelegde systeem-eisen en simulaties van de praktijkomstandigheden (capaciteit-stress testen) heel wat onduidelijkheid en leed te voorkomen. Dat heet systeemvalidatie.
En met periodieke herhaaltesten (hervalidaties of audits) kun je pro-actief in de gaten houden of al je systemen blijven voldoen aan de gestelde eisen. Rapportje schrijven, strik er om en klaar leggen voor RvT, IGZ, ZN, NCPF, media en 2e kamer.

Kortom, infectiepreventie, privacy-bescherming en logistieke procesefficiëntie zijn allemaal gebaat bij eenzelfde structurele kwaliteitsaanpak. Waarbij de kosten voor ‘foutjes’ vooraf zijn ingecalculeerd en (politiek) geaccepteerd.

Zorg & ICT professionals

Wat vinden deskundigen in de praktijk van Zorg en ICT van dit onderwerp. En dan met name met betrekking tot de testbaarheid van ICT-systemen. Reageer op dit blog of vul de mini-enquête ‘Wat vindt u?’ in op mijn website.

Uit een studie van het UC Davis Health System (Univ. Californië) blijkt dat patiënt gerichte zorg leidt tot minder specialisten bezoeken, ziekenhuisopnames en diagnostische diensten.

Artsen die meer persoonlijke gesprekken voeren met patiënten en bij hen een actieve rol in de eigen gezondheidszorg stimuleren, kunnen daardoor zorgkosten en diensten beperken.

Gesprekken over familie- en sociale geschiedenis, voeding en lichaamsbeweging, eigen gezondheidsopvattingen en psycho-sociale hulpverlening leidt tot meer vertrouwen in de juiste diagnose en behandelplan bij zowel arts als patiënt.

Deze studie, die plaatsvond in de USA (California, Sacramento, USA), is natuurlijk geen voorspeller voor vergelijkbare resultaten in Nederland.
De besparingen betroffen naar alle waarschijnlijkheid overbodige zorghandelingen, die in het Amerikaanse commerciële zorgstelsel natuurlijk veel meer voorkomen dan hier bij ons.
En in onze basis huisartszorg zullen persoonlijke (eerste) gesprekken toch hopelijk ook eerder regel dan uitzondering zijn?

Maar zou het toch niet de moeite lonen om een vergelijkbaar onderzoek hier uit te voeren? Want overbodige diagnostische handelingen zijn geen onbekend verschijnsel in NL. En een toename van commerciële zorg lijkt daar geen rem op.

En anders gewoon preventief een follow up gesprek (of jaarlijks, bij chronisch bezoek) iets langer inplannen?

GoogleHealth, leider of loser?

In mei 2008 kwam Google Health ook in Nederland beschikbaar om persoonlijke medische gegevens in op te slaan. Nu, 3 jaar later, kondigt Google aan te stoppen met haar PHR (personal health record) omdat dit niet de krachtige invloed heeft kunnen ontwikkelen die haar voor ogen stond.

De verpakking van de PHR beloofde toegang tot persoonlijke informatie over gezondheid en welzijn. Met meer en betere informatie zouden mensen hierover slimmere keuzes kunnen maken. Zo werd Google’s succesvolle consumentgerichte benadering vertaald naar de zorg. In haar grafrede spreekt Google de hoop uit dat ze de rol van de bekrachtigde consument voor zijn eigen zorg meer zichtbaar heeft gemaakt. Want ze blijven geloven in de rol van informatie in gezondheidszorg … Snik.

Niet alleen

IBM haakte aan bij Google Health door software te ontwikkelen voor het zelf kunnen toevoegen van nieuwe medische gegevens zoals bloeddruk, hartslag en suikerwaarden. Ook leveranciers van diverse apparaten zorgen dat opgenomen gegevens kunnen worden uitgewisseld met online databanken.

Microsoft Health Vault gaat vooralsnog door met haar ‘gezondheidskluis’ en in .Nl zijn er diverse kleinere partijen die via internet vergelijkbare initiatieven ontplooien: Medilog, Digitaalzorgdossier, Patient1, Medstick, Medischegegevens (2e plaats IGZ Zorgveiligheidsprijs 2011), Mijnzorgpagina, Thuis-epd en vast nog een paar.

Zijn zij nou zo …

Kennis is macht

Het is dus niet alles goud dat er blinkt, zo ondervindt Google. Maar daarom niet getreurd: Google, nr. 92 op de Fortune 500, heeft vast wel nagedacht over haar kansen en kosten voor de baat. Waarom is de consument dan nu niet massaal ingestapt op het PHR?

PHR is geen EPD

Ten eerste: het PHR en ook de Health Vault richten zich met name op welzijn en dus leefstijl. En hoe open staat de gemiddelde consument voor een kritische analyse en verandering daarvan? Blijkbaar wil de onbezorgde burger lekker onbezorgd blijven. En dus liever chatten en twitteren dan zelf doktersassistent(e) spelen.

2: wanneer een persoon een patiënt wordt, dan is maar de vraag of de patiënt de eigendom van medische gegevens heeft. Het kost nu nog veel inspanning om al die gegevens bij de verschillende zorgpartijen los te krijgen (huisarts, specialist, fysiotherapeut, apotheek) en up to date te houden. Terwijl artsen vaak niet vertrouwen op meetgegevens die andere artsen hebben ingevuld in het medisch dossier.

Bezwaren tegen EPD niet valide

De huidige maatschappij functioneert niet meer zonder ICT – dus kan men ICT gelukkig ook in iedere situatie de schuld geven van mislukkingen (net als vroeger de pen en het papier waarmee afspraken werden vastgelegd). Toch heeft men in dat domein wel nagedacht ….

Vertrouwelijk, betrouwbaar, beschikbaar

Als het gaat om informatiebeheer zijn dit de 3 kernbegrippen waarmee iedere PHR of EPD discussie kan worden gestroomlijnd. Hoe vertrouwelijk moet de informatie zijn? Wetgeving (o.a. WBP) legt dit precies vast, dus dit valt in te bouwen en te toetsen. De waarborg van de privacy hoeft daarom niet ter discussie te staan. Hoe betrouwbaar moeten de gegevens zijn? Dat volgt uit een analyse van de processen waarin die informatie wordt gebruikt. Dat bepalen de professionals en daaruit volgen dus ook eisen voor de registratie en opslag (gestandaardiseerd, geautoriseerd, met controlespoor (audittrail) van wijzigingen). Dus kunnen artsen voortbouwen op informatie van hun collega’s. En ook de vereiste beschikbaarheid volgt uit wetgeving en procesanalyse. En daar mag best een verantwoordelijkheid bij de consument/patiënt worden gelegd.

Conclusie:

Hoewel het jammer is dat een grote, marktvormende partij als Google nu uit de markt stapt, zullen er andere marktpartijen (moeten) blijven die uiteindelijk vertrouwelijke opslag en distributie van eenduidige, betrouwbare medische gegevens kunnen faciliteren.