Huiblog

Patiëntveiligheid? Schrijf dat maar op je buik!

Het is niet moeilijk om met een paar kopregels uit (e)media de relevantie van patiëntveiligheid aan te duiden. Een greepje uit de afgelopen weken:

‘Vrouw klaagt MediRisk aan’, ‘Veiligheid niet in geding door Indiaas OK-personeel’, ‘Noodstroom ziekenhuizen steeds vaker problematisch’.

Zo snapt ook iedereen de noodzaak van een goede methode om die veiligheid te bereiken. Maar dan blijken schijnbaar eenvoudige vragen niet makkelijk te beantwoorden: In een ziekenhuis wordt je toch altijd beter gemaakt? Het ziekenhuis is toch verantwoordelijk voor een veilige organisatie? Dokters zijn toch verantwoordelijke professionals?

Dat is allemaal waar, maar wat er precies bedoeld wordt is afhankelijk van wie de vraag stelt en wie hem beantwoordt: zorgontvanger (patiënt), zorgafnemer (verzekeraar), zorgverlener (arts) of zorgaanbieder (instelling). Of een van de overige betrokkenen in dit circus zoals patiëntenverenigingen, beroepskoepels, politieke partijen, inspectie, onderwijs en wetenschap en leveranciers.

Betekent dit dat je patiëntveiligheid dan wel op je buik kunt schrijven? Op zich is dat een goed idee. Eigen regie door de patiënt, onconventionele middelen en het communiceren van de boodschap tussen alle schakels in het zorgproces is precies wat nodig is om missers tot een minimum te beperken.
Overigens zal absolute patiëntveiligheid altijd wel een utopie blijven, simpelweg omdat omstandigheden permanent veranderen en verwachtingen en definities zich daar aan aanpassen.

Maar met een goed (kwaliteits-, veiligheids-) managementsysteem kun je in ieder geval constant samenwerken aan verbetering. Dat doe je door een procesbenadering, met heldere definities en doelen, beschikbaar stellen van middelen, inzet van mensen met hun eigen taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden, door meten van uitvoering en uitkomsten, analyse en bijstellen van uitgangspunten. En dan is er nog zat te doen: openbaarheid, uitwisselingsplatformen, …

Maar eerst: iedere zorginstelling een VMS in 2012.

Terwijl ik een nieuwsbericht las over de rol van (ziekenhuis)apothekers bij het verbeteren van zorg, moest ik opeens denken aan de herhaalde klaagzang over administratieve lasten en controledruk in de zorg.

In het artikel dat ik las ging het o.a. over ‘team based care’ en ‘individualized patient instructions’ en meer open deuren, tenminste voor diegenen die zich bezig houden met patiënt gerichte, integrale zorgverlening.
What’s new, dacht ik, maar tegelijkertijd schoot me een blog te binnnen die ik voor het weekend las over ‘Flitspalen in de zorg’.

Als er voor mij als geïnteresseerd toeschouwer van de zorg al zoveel best practices vanzelf spreken, waarom lijken er op anoniem systeem- en organisatieniveau dan nog zoveel gebreken te bestaan en fouten voor te komen, die gedetailleerde controles uitlokken?

Bij uitstek is zorgverlening mensenwerk, gebaseerd op vertrouwen. Maar waar mensen werken, worden fouten gemaakt. En die dragen, bij een toenemend beïnvloed (social) en geïnformeerd (media) publiek, niet bij aan het noodzakelijk vertrouwen in het systeem. De goeien en de kwaaien enzo …

Hoe frustrerend ook voor de individuele arts, verpleegkundige, assistent of therapeut, voor gerechtvaardigd vertrouwen in verantwoorde zorg werkt men noodzakelijkerwijs als collectief met toetsbare normen voor allen.

Dat betekent natuurlijk niet dat op alle slakken zout gelegd moet worden. Vanuit begrip van en voor (de organisatie van) het zorgproces en met een duidelijke visie op kwaliteit(-verbetering) zal de inspecteur/auditor de relevante eisen toetsen en de uitkomsten wegen. En ‘bekeuren’ waar nodig, want 135 is te hard. Keihard.

Het rapport ‘Verkenning Sturingsmodaliteiten …’ opgesteld door Plexus in opdracht van de Regieraad Kwaliteit van Zorg moest praktische handvatten leveren voor alle sectoren van de zorg om veiligheidsrisico’s te beperken. Waar de zorg al overspoeld wordt door programma’s, initiatieven, richtlijnen, systemen en andere instrumenten met ditzelfde doel, zijn praktische handvatten voor alle zorgsectoren zeer welkom. Misschien is het een kwestie van definities, maar aanbevelingen als ‘stuur …’ of ‘integreer …’ zijn mij niet praktisch genoeg. Gelukkig zijn er alternatieven.

De transparantie in de totstandkoming en uitvoering van de opdracht is te prijzen. In het wereldje van de academische adviesbureaus (of adviserende academies?) weet men elkaar en elkaars geschriften (terug) te vinden. Maar vele referenties mogen dan op gedegen onderzoek wijzen en voor leestips zorgen, daarmee worden nog geen wetenschappelijk toetsbare modellen gebouwd.

Wat kunnen we verder lezen in dit rapport?
Eenvoudige veiligheidsnormen zijn ongeschikt voor onzekere, ambigue of complexe risico’s. Er zijn verschillende stadia van veiligheid, waar volgordelijke sturingsmodaliteiten bij passen. Sturingsmodaliteiten zijn meer dan alleen instrumenten, maar zijn te categoriseren in één van de vier, in toenemende mate samenhangende, ‘Plexus-pijlers’: meten en monitoren, verantwoordelijkheden en aansturing, optimaliseren van processen en organisatiecultuur. En o ja, de bestuurlijke context (in/extern) is ook nog van belang.

Dat zal allemaal wel, denk ik dan , maar waar blijven die praktische handvatten? Veel van wat ik lees was al bekend en wordt nu eens in andere tabelletjes gepresenteerd. Moeten er soms Plexus-pijler indicatoren worden ontwikkeld? En waar een nieuwe invalshoek wordt gesuggereerd (de ‘modaliteiten’) ontbreken de definities, die cruciaal zijn in ieder besturingsmodel. Zie de opmerking in het rapport over de discussie over de afbakening tussen patiëntveiligheid en kwaliteit. Veiligheid is niet los te zien van kwaliteit.

Dus waarom niet eenvoudig doorwerken met de bestaande managementmodellen, gebaseerd op ISO 9001: INK, HKZ, NIAZ, NTA8009:2011, prEN15224. Dan heb je een bekende structuur waarmee zorgbestuurders integraal hun zorgaanbod kunnen definiëren, risicobeoordeling toepassen (voor alle! typen risico’s) – PLAN, mensen, middelen en methoden inzetten – DO, meten en monitoren – CHECK, en verbeteren naar een volgend veiligheidsniveau – ACT. Nog iets vergeten?

In sectoren waar men de luxe heeft gehad om organisatieprocessen te analyseren en verbeteren (bijvoorbeeld met Lean 6Sigma), is dat een eenvoudige maar bloedserieuze les die men geleerd heeft om verspilling tegen te gaan. Verspilling – van inzet, middelen, motivatie, veiligheid – ontstaat door suboptimaal vormgegeven (overgereguleerde) of slordig uitgevoerde activiteiten en ongecontroleerde uitkomsten.

NTA8009:2011, aanvulling op :2007

Op 15 september 2011 is NTA 8009:2011 gepubliceerd. Met NTA 8009:2011, kunnen ziekenhuizen hun VMS verder door ontwikkelen op de onderwerpen Communicatie, Management van derden en Beheersmaatregelen.

De Nederlandse Technische Afspraak (NTA) beschrijft de basiseisen voor een veiligheidsmanagementsysteem (VMS) voor ziekenhuizen en instellingen die ziekenhuiszorg verlenen. Ook andere gezondheidszorginstellingen die een VMS willen implementeren, kunnen gebruik maken van de eisen aan het VMS zoals in deze NTA beschreven.

NTA 8009 vormt de basis voor externe toetsing van het patiëntveiligheidsbeleid van ziekenhuizen.

NTA8009 is, net als bijvoorbeeld de norm voor Informatiebeveiliging in de zorg NEN7510, een eenvoudig managementsysteem volgens de bekende kwaliteitscirkel ‘plan – voer uit – controleer – verbeter’. Gebaseerd op de al langer bestaande internationaal erkende norm ISO9001, is NTA8009 met deze 2e uitgave nu compleet gemaakt.

Meteen goed invoeren en (laten) uitvoeren – management van derden.

De opgave is nu om niet overhaast met standaard protocollen, maar wel snel en met input van en beoordeeld door de werkvloer die risico’s aan te pakken die van invloed zijn op patiëntveiligheid.

Nieuw en specifiek voor NTA8009:2011 is het Management van derden. De recente informatiebeveiligingsincidenten met Diginotar en de Miljoenennota 2011 toonden het belang hiervan weer eens grondig aan.

Hopelijk zullen ziekenhuizen (en andere zorginstellingen) na invoering van NTA8009:2011 niet meer verwijzen naar leveranciers van scopenreinigingsmachines of installatiebedrijven. Omdat kwaliteitsniveaus, risico’s en calamiteitenmanagement in kaart zijn gebracht, georganiseerd en getoetst.

‘Dat kan toch niet waar zijn’ is vaak de eerste emotionele gedachte of uitroep, wanneer een ziekenhuis in het nieuws komt met een falend systeem waardoor patiënten, bezoekers of medewerkers risico’s hebben gelopen. De 2e gedachte zou dan moeten zijn: wat is er nou precies gebeurd?

Zorgsystemen die kunnen falen

Bij ‘systemen’ denkt men dan vaak aan ICT-systemen, computers dus (PCs, laptops, netwerken). Dit is echter een beperkte kijk op het begrip systeem. Een systeem kan men completer zien als een samenhangend geheel van mensen, middelen (apparaat, installatie, computer, gereedschap) en procedures (werkinstructies, gebruiksaanwijzingen, trainingen, protocollen).
Dus ook scopenreinigers, liftinstallaties, noodstroomvoorziening, toegangspasjes en de OK-gereedschapset zijn als systeem op te vatten. Waarbij falen dan door een manco aan één van de 3 aspecten (of een combinatie daarvan) kan optreden.

of toch niet?

Kan het niet waar zijn dat iets fout gaat? Wat gebeurt, is waar, lijkt mij. Begrip tonen voor fouten (waar mensen werken …) en omstandigheden (kinderziektes heb je altijd) klinkt aardig en kan functioneel zijn om in gesprek te blijven. Maar dat is iets anders dan manco’s accepteren en overgaan tot de orde van de dag.

We testen wel, maar de praktijk kun je toch nooit nabootsen – vz. RvB groot ziekenhuis

Enige tijd geleden sprak ik een RvB-voorzitter van een groot ziekenhuis. Volgens deze was het niet mogelijk om op voorhand een nieuwe praktijksituatie te testen. Inderdaad, in een semantische discussie is de praktijk per definitie de finale praktijktest. Toch valt er met een gedegen introductie-testplan gebaseerd op vastgelegde systeem-eisen en simulaties van de praktijkomstandigheden (capaciteit-stress testen) heel wat onduidelijkheid en leed te voorkomen. Dat heet systeemvalidatie.
En met periodieke herhaaltesten (hervalidaties of audits) kun je pro-actief in de gaten houden of al je systemen blijven voldoen aan de gestelde eisen. Rapportje schrijven, strik er om en klaar leggen voor RvT, IGZ, ZN, NCPF, media en 2e kamer.

Kortom, infectiepreventie, privacy-bescherming en logistieke procesefficiëntie zijn allemaal gebaat bij eenzelfde structurele kwaliteitsaanpak. Waarbij de kosten voor ‘foutjes’ vooraf zijn ingecalculeerd en (politiek) geaccepteerd.

Zorg & ICT professionals

Wat vinden deskundigen in de praktijk van Zorg en ICT van dit onderwerp. En dan met name met betrekking tot de testbaarheid van ICT-systemen. Reageer op dit blog of vul de mini-enquête ‘Wat vindt u?’ in op mijn website.

Uit een studie van het UC Davis Health System (Univ. Californië) blijkt dat patiënt gerichte zorg leidt tot minder specialisten bezoeken, ziekenhuisopnames en diagnostische diensten.

Artsen die meer persoonlijke gesprekken voeren met patiënten en bij hen een actieve rol in de eigen gezondheidszorg stimuleren, kunnen daardoor zorgkosten en diensten beperken.

Gesprekken over familie- en sociale geschiedenis, voeding en lichaamsbeweging, eigen gezondheidsopvattingen en psycho-sociale hulpverlening leidt tot meer vertrouwen in de juiste diagnose en behandelplan bij zowel arts als patiënt.

Deze studie, die plaatsvond in de USA (California, Sacramento, USA), is natuurlijk geen voorspeller voor vergelijkbare resultaten in Nederland.
De besparingen betroffen naar alle waarschijnlijkheid overbodige zorghandelingen, die in het Amerikaanse commerciële zorgstelsel natuurlijk veel meer voorkomen dan hier bij ons.
En in onze basis huisartszorg zullen persoonlijke (eerste) gesprekken toch hopelijk ook eerder regel dan uitzondering zijn?

Maar zou het toch niet de moeite lonen om een vergelijkbaar onderzoek hier uit te voeren? Want overbodige diagnostische handelingen zijn geen onbekend verschijnsel in NL. En een toename van commerciële zorg lijkt daar geen rem op.

En anders gewoon preventief een follow up gesprek (of jaarlijks, bij chronisch bezoek) iets langer inplannen?

‘Zonder complicaties zijn alle patiënten van het Jeroen Bosch Ziekenhuis … naar de nieuwbouw … verhuisd. … Zowel het ziekenhuis als de politie spreken van een vlekkeloze operatie.’ Tot zover de PR in het Brabants Dagblad, ondersteund door vele enthousiaste tweets @JBZDenBosch over #JBZ.

Vooropgesteld: natuurlijk hebben alle betrokkenen, intern en extern, medisch en ondersteunend, keihard gewerkt om de logistieke operatie zo goed mogelijk te laten verlopen. Hulde daarvoor. Hopelijk houdt het personeel die positieve sfeer en energie vast, die hoort bij samen opnieuw beginnen met een schone lei. Maar is dat genoeg, om te beantwoorden aan de eisen van ziekenhuiszorg 2.0 – anno 2011?

Neen, want (bijna) niemand ligt meer te wachten op de zalvende stemmetjes van de nonnetjes uit het oude GZG, die met je bidden dat DV alles goed zal komen. En ook zal niemand verwachten dat men accuut en volledig geholpen wordt – tenzij dat wordt voorgespiegeld. Les 1 uit het marketing-boekje: niet verkopen wat je niet kunt leveren.

Inderdaad, de bouw van een nieuw ziekenhuis is geen kattepis. Dus dat laat je over aan specialisten (bouwmanagementbureaus, aannemercombinaties – wat zou eigenlijk de norm zijn voor ‘ervaren ziekenhuisnieuwbouw’-specialisten?). Dat dan de slagboom van de parkeergarage of het apotheek nachtloket en nog wat van die dingetjes niet op tijd klaar zijn, daar kun je dan niets meer aan doen. Toch?

Nou, als iemand dan maar weet wat ‘al die dingetjes’ zijn. En wat ‘op tijd’ is. En wat ‘klaar’ is. En wie daarvoor verantwoordelijk is.

Integraal programma-management brengt dit alles in kaart.
Met een goede en volledige risico-analyse van alle primaire en ondersteunende processen en de daarbij betrokken mensen en middelen, kun je aardig de prioriteit aangeven van wat wanneer af moet zijn.
Door adequaat kwaliteitsmanagement (dus geen verzameling protocolletjes op een netwerkschijf) kun je van al die mensen en middelen nagaan of ze de juiste zorgbijdrage kunnen leveren.
Door testen en trainen, vooraf! Bijvoorbeeld van noodoproepsystemen (zie http://tinyurl.com/5vatqra) en nieuwe noodprocedures voor nieuwe ruimten (waar zitten de afsluiters, melders, uitgangen?).
Registreren is zinvol als input van een gezonde permanente verbetercyclus, dus niet klakkeloos invullen van indicatorlijstjes zonder eigen afweging hoe je als ziekenhuis je kwaliteit wil sturen.

Wet- en regelgeving in combinatie met handhaving en beschikbare budgetten is in diverse industriëen (luchtvaart, petrochemie, farmacie) de aanjager van die permanente verbetercyclus. Maar nergens krijgt dit vorm zonder doortastend leiderschap, dat met visie organiseert en kwaliteit afdwingt van alle! betrokken partijen.

Ik wens alle gebruikers van het nieuwe JBZ een veilige toekomst toe. Maar als patiënt stel ik een bezoekje nog even uit, totdat het stof is opgetrokken en gebleken is dat alle systemen naar behoren functioneren (of kan ik ergens de validatierapporten inzien van luchtbehandelingsystemen, noodstroomvoorzieningen, ZIS, EVS, PDMS, PACS, …).
Want tegenwoordig geldt: eerst zien, dan geloven! Pas dan is de JBZ verhuisoperatie geslaagd, wanneer elke patiënt tevreden wegloopt.